Check

[Sa, 01 Jun 2023: Abschnitte "Aufnahme" und "Verlauf" ergänzt.]

Es gibt insgesamt sechs Schritte. Die Dokumentation findet im Krankenhausinformationssystem "orbis" statt - kurz im Folgenden "KIS". Schick ist hier: Der Aufnahmebogen fließt in den Entlassungsbrief ein und aus dem entgültigen Entlassungsbrief fließen Labor, Diagnostik, Medikationsplan und Therapie und Verlauf in den Kurzarztbrief ein. Den unterzeichnet die Ärztin allein. Er ist also ein vorläufiger Entlassungsbrief. Der entgültige geht im KIS an die zuständige  Oberärztin(*) und - nach ihrem "Go" - auch dem Chefarzt zur "Vidierung" (digitale Unterzeichnung). Was habe ich also zu tun?

Die Entlassung "verordnen". Dann kann das Pflegepersonal die Organisation starten. Dazu gehört unter anderem der Transport. Unsere Patienten können nicht unbedingt in einem PKW nach Hause oder ins Pflegeheim. Also braucht es einen Krankenwagen.

Für mich geht es im KIS weiter, und das am besten einige Tage vor der Entlassung, denn eventuell fehlt noch etwas, beispielsweise in der Diagnostik, vor allem im Labor, oder im Medikationsplan.

• DRG-Diagnosen - wichtig: auch die Entlassungsdiagnosen
• Labor check
• Medikation Plan
• entgültiger Entlassungsbrief
• • Aufnahme
  • Labor
  • Befunde
  • Medikationsplan
  • Therapie und Verlauf
  • Empfehlungen
  • weitere, hinzugefügte Unterlagen (bspw. externe Befunde, wie eine Computertomographie, CT)
• Kurzarztbrief - entsteht aus dem Entlassungsbrief
• Bescheinigung über das Nicht-vorliegen einer ansteckenden Erkrankung

Es empfiehlt sich, den entgültigen Entlassbrief bereits im stationären Verlauf zu führen. Dazu gehört unter anderem, die Daten aus dem Aufnahmebogen lesefreundlich zu gestalten. Bei Aufnahme arbeiten wir oftmals mit Abkürzungen. Und - wichtig - externe Befunde kurz zusammengefasst mit aufzunehmen. Beides dient dem Lesekomfort der Adressaten: die weiter behandelnden Menschen können dann einfach erst einmal ein Dokument sichten.

Am Entlassungstag erfolgt die Verabschiedung der Patientin. Zum einen entspricht es einem guten Umgang und zum anderen ist dies ein letzter Check, ob sie fit ist für die Entlassung. Das muss natürlich auch in die Dokumentation im KIS.

Kommen wir zum Start des Projekts.

Dies kann eine geplante Aufnahme von "draußen" sein oder es ist eine Übernahme aus einem anderen Krankenhaus - wir nennen sie die "somatischen" Krankenhäuser, weil es dort vor allem um den Körper geht - oder es ist eine interne Übernahme von einer anderen Station. Bei Ankunft des Patienten gibt es folgende Schritte:

• check KIS und Papierunterlagen
• check Unterbringung: NPsychKG, BGB, freiwillig? (siehe blog Freiheit vom 19 April 2024)
• Patienten begrüßen und eine Anamnese und Untersuchung durchführen [Unterpunkte ergänzt am 01 Juni 2024]
• • Patienten beobachten, ein Gespräch beginnen, befragen
  • psychiatische, internistische und neuroglische Untersuchung
  • Fremdanamnese: Telefonate und Gespräche mit Angehörigen, Ärzten, Pflegenden in ambulanten u/o stationären Einrichtungen
• check und veranlasse Diagnostik
• • Labor
  • EKG
  • ggf. Internistisches und/oder Neurologisches Konsil
  • Psychologische Diagnostik - bei Demenz nach Abklingen eines Wahns oder eines Delirs
  • cCT (Computertomographie des Kopfes)
  • Wundexperten - falls es eine offene Verletzung oder einen Decubitus oder anderes gibt
• check und veranlasse Therapie
• • Medikamente
  • Psychotherapie
  • besondere Pflegemaßnahmen
  • Physiotherapie
  • Ergotherapie
• check: wohin nach Entlassung?
• • nach Hause
  • nach Hause mit neuen Hilfen
  • ins Pflegeheim (PH) zurück
  • neu in eine allgemeine geriatrische Einrichtung oder PH
  • neu in eine spezialisierte PH, bspw. Demenz
  • offenes PH möglich oder geschütztes/geschlossenes PH erforderlich
  • mit Sozialdienst besprechen

Und vor allem: am Ankunfstag oder spätestens am folgenden Tag den Patienten einer Fachärztin für Psychiatrie vorstellen. In der Regel ist dies einer der Oberärzte.

des stationären Aufenthaltes ist die Arbeit von der engen, wertschätzenden Zusammenarbeit der beteiligten Berufsgruppen geprägt. Den Kern bilden Pflege und Ärzte, Psychologinnen und der Sozialdienst plus etliche andere Berufsgruppen - so meine bisherigen Erfahrungen in den vergangenen zehn Wochen.

Jede Berufsgruppe hat ihren eigenen Dokumentationsbereich im KIS. Dies ist hilfreich, um rasch einen Überblick über den Alltag eines Patienten zu erhalten, vor allem von den Nächten (Pflege), den Stand der Dinge nach der Suche eines geeigneten Pflegeheimes zu sehen (Sozialdienst) und zu erfahren, was ärztliche Kollegen in ihrer Arbeit mit der Patientin getan haben und im weiteren Verlauf tun möchten. Die Dokumentationen unterscheiden sich natürlich, je nachdem was passiert ist und natürlich auch im Stil. Besonders hilfreich ist die Liste, in der ein Kollege wichtige Aspekte zusammengefasst hat (**). Er hat sie für die Oberarztvisiten entwickelt. Ich finde sie auch für meine Arbeit "allein" immer wieder nützlich, vor allem wenn ein Patient neu auf unserer Station eintrifft.

• Symptomatik
• Sonstiges
• Sozialdienst
• Diagnostik/Labor
• Medikamente
• Unterbringung
• Therapieziel

Auf einer geschlossenen psychiatrischen Station müssen wir darauf achten, ob Fristen in der Unterbringung zu Ende gehen und wir daher über eine Verlängerung nachdenken und in die Wege leiten müssen (siehe blog Freiheit vom 19 April 2024).  [Ab hier diesen Absatz ergänz am 01 Juni 2024] Es können auch neue freiheitsentziehende Maßnahmen hinzukommen, wie beispielsweise Fixierungen. Außerdem gibt es immer mal wieder Anfragen von Gerichten und anderen Institutionen zu kleineren und größeren Gutachten, die zur Klärung von Fragen zum Beispiel in Bezug auf Dauer und Art einer Unterbrinung oder Medikation beitragen sollen.

Das Therapieziel kann sich im Verlauf ändern. In der ersten besonders akuten Phase ist es anders als in späteren Stabilisierungsphasen. Außerdem können somatische Erkrankungen sich verschlimmern oder neu hinzukommen, beispielsweise eine Herzerkrankung oder ein Harnwegsinfekt. Dann ist natürlich auch ein Ziel, diese Erkrankungen erfolgreich zu behandeln. Der in unserem Haus tätige Internist ist sehr wertvoll dafür. Und die Zusammenarbeit mit Externen, beispielsweis Chirurgen und Internistinnen und Urologen in anderen Krankenhäusern läuft gut. So mein Eindruck bislang.

Seit meinem vorletzten Blogeintrag vom 19 April war besonders neu: mein erster Nachtdienst in der Psychiatrie. Eine wunderschöne Frühlingsnacht mit Patienten, Pflegepersonal und Kollegen, die diesen ersten Dienst ganz leicht machten. Danke!

Christa Weßel - Samstag, 18 Mai 2024

Blogrubrik (Wandel im) Gesundheitswesen

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